суббота, 1 июля 2017 г.

Варикозная болезнь. Почему значение лекарств недооценивается

О препаратах, которые используются для лечения хронической венозной недостаточности и варикозного расширения вен, рассказывает один из самых известных специалистов в этой области,профессор, доктор медицинских наук, ответственный секретарь Ассоциации флебологов России Вадим Богачёв.

Не только хирургия

В России флебология считается хирургической дисциплиной, а за рубежом её видят несколько иначе. Там очень много врачей-ангиологов, которые преимущественно занимаются консервативным лечением, используя лекарственные средства и компрессионный трикотаж. И это правильно. Хирургическое лечение требуется не более чем трети больных с хронической венозной недостаточностью. Остальным достаточно консервативной терапии. Это не только пациенты с варикозным расширением глубоких вен нижних конечностей, главным методом лечения которых является компрессионная терапия в сочетании с лекарственными средствами. Очень важны препараты и для людей с варикозом поверхностных вен.

Когда осложнения страшнее самой болезни

Среди осложнений варикоза не только не угрожающие жизни косметические изменения и трофические язвы. Вспомним очень опасную и порой фатальную тромбоэмболию лёгочной артерии: в 15% случаев она ведёт к внезапной смерти, в 50% – к инвалидности. Тромбозы – самое классическое осложнение, ведь в извитых венах скорость кровотока замедляется – и это создаёт условия для образования тромбов.
Нажмите для увеличения

Другое опасное осложнение – кровотечение из варикозных вен. Когда человек находится в вертикальном положении, в них депонируется до 1,5 л крови. И любое повреждение кожи может вызвать тяжёлое, а порой и смертельное кровотечение. Известны случаи, когда люди его не замечали и умирали от кровопотери. Как правило, такое происходило во время сна.

И даже после операции, чтобы избежать рецидива и прогресса болезни, очень важно проводить поддерживающее консервативное лечение, использовать компрессионный трикотаж и вести правильный образ жизни. За рубежом много школ для пациентов с заболеваниями вен, в которых их учат правильному поведению – как ходить, одеваться, питаться, как ухаживать за кожей, какую делать гимнастику, как подбирать и носить компрессионный трикотаж, и, конечно, какие препараты применять, и как это делать – перорально, местно или инъекционно. Это важно для повышения венозного тонуса, профилактики отёков и тромбообразования, улучшения реологии крови. Все эти меры реально помогают избежать рецидива болезни и осложнений. К сожалению, у нас это находится пока лишь в зачаточном состоянии. И поэтому разговор о подходах к медикаментозному лечению и профилактике варикозного расширения вен очень важен. При этом нужно исходить из симптомов, наблюдаемых у пациента, и стадии развития варикозной болезни.

Вначале достаточно только местной терапии

На первой стадии варикозной болезни, когда есть лишь небольшие косметические проблемы, а расширенных вен и явных симптомов ещё нет, серьёзной терапии не требуется. В это время важны мази и гели, которые улучшают местное кровообращение.

Это препараты с разными механизмами действия, и они могут содержать сразу по нескольку компонентов. Например, растительные эфирные масла рефлекторно улучшают кровоток. Они могут сочетаться с гепарином и близкими к нему компонентами, влияющими на реологию крови (делают её более жидкой, текучей).

На этой стадии можно применять уже и местные флеботоники – эти препараты улучшают тонус вен и делают их стенку более прочной, эластичной.
Вторая стадия – без биофлавоноидов не обойтись

На следующей стадии, когда присоединяются субъективные симптомы венозной недостаточности – чувство жара и тяжести в ногах, лёгкая боль, покалывание, склонность к отёкам, – к местному лечению добавляют препараты для приёма внутрь. Особую важность приобретают флеботоники, или, как их ещё часто называют, венотоники или венопротекторы. Укрепляя стенку вен, они ослабляют симптомы или устраняют их совсем.

Основу большинства таких препаратов обычно составляют специфические растительные биофлавоноиды. У этих природных веществ большой спектр действия. Кроме влияния на вены, они обладают мощным антиоксидантным эффектом, делают кровь более текучей, укрепляют капилляры и снижают проницаемость сосудов, улучшают функции печени, благоприятно влияют на флору кишечника. Есть ещё данные, что они обладают противовирусным и противораковым действием, нормализуют холестерин.


Большинство флеботоников сделано на основе диосмина – это биофлавоноид с преобладающим действием на венозную стенку. Его получают из разных растений – начиная от цедры зелёных апельсинов до гречихи. Есть средства с так называемым микронизированным комплексом биофлавоноидов – в таком виде их усвоение в кишечнике увеличивается почти в два раза. Дело в том, что обычные биофлавоноиды плохо всасываются в пищеварительном тракте.

Есть ещё венотоники на основе рутина, кверцетина и изокверцетина. Последние содержатся в красном вине, но в лекарствах их гораздо больше – в одной капсуле примерно столько же, сколько в двух бутылках красного сухого вина. Доступны и другие растительные препараты – из конского каштана, иглицы, черники, гинкго билоба и т. д. Из синтетических препаратов используют добесилат кальция, бензарон и нафтазон. Их действие отличается от растительных средств. Например, добесилат не увеличивает тонус венозной стенки, как биофлавоноиды, а как бы цементирует её.

На второй стадии большую роль сохраняют и средства для местного применения. Например, препараты с гепарином улучшают местное кровообращение и тем самым устраняют болевой синдром. Их много, но лучше выбирать те средства, в которых гепарина много – не менее 500–1000 МЕ в 1 грамме мази или геля. Хорошо использовать для лечения болей и дискомфорта местные средства с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Но важно все эти препараты принимать не постоянно, а ситуационно: есть боли – наносите мазь или гель, нет – не используйте. Это правило для всех местных средств, устраняющих симптомы. А вот флеботоники нужно принимать дольше, курсами и даже вне обострений для профилактики. Нужно понимать, что расширенную вену в нормальную они уже не превратят, ни один препарат не сможет сделать её здоровой. Но флеботоники тормозят прогрессирование варикоза и отодвигают развитие его осложнений.

На третьей стадии нужны дополнительные препараты

На третьей стадии уже явно выражены трофические изменения. Кожа становится более плотной и тёмной, может быть венозная экзема с зудом, краснотой и трещинками. На этой стадии сохраняют свою актуальность флеботоники и очень важны препараты, улучшающие текучесть, в том числе и специальные препараты с небольшими дозами аспирина – они достаточны для улучшения реологических свойств крови и предотвращения образования тромбов.

Для лечения экземы, зуда и покраснения кожи подходят любые средства от аллергии и местные препараты с кортикостероидами. Их очень много. Но опять же использовать их нужно только эпизодически. Прошли симптомы – отменяйте лекарство. При нарушениях трофики полезны дерматопротекторы на основе пантенола или витамина Е. Таких препаратов немало, и они реально улучшают состояние кожи.


Противоязвенная терапия

На четвёртой стадии болезни уже возникают трофические язвы. И добавление новых препаратов связано именно с ними. В первую очередь это антибиотики для лечения и профилактики инфицирования язв. Такие лекарства бывают как для приёма внутрь, так и для местного нанесения. Важны ферментные препараты, убирающие омертвевшие ткани. Они выпускаются в форме мазей и порошков. Для улучшения восстановления кожи используют средства на основе депротеинизрованной крови (актовегин, солкосерил и т. д.). Они стимулируют деление клеток и способствуют заживлению язв. Если на месте язв формируются рубцы, есть препараты, способствующие трансформации рубцовой ткани в нормальную.